医保治理与慢性病管理在传统意义上讲是两个不同的管理范畴，且管理的方式、管理的责任部门也不同。如果用新的发展理念、价值观念和系统思维进行深度思考，其实二者之间有着相互依存、相互促进的内在逻辑关联。无论是医保治理还是慢性病管理，其核心理念都是以人民为中心，出发点和落脚点都是生命至上、健康至上。基...
医保治理与慢性病管理在传统意义上讲是两个不同的管理范畴，且管理的方式、管理的责任部门也不同。如果用新的发展理念、价值观念和系统思维进行深度思考，其实二者之间有着相互依存、相互促进的内在逻辑关联。无论是医保治理还是慢性病管理，其核心理念都是以人民为中心，出发点和落脚点都是生命至上、健康至上。基于“三医联动”、多方参与、协同治理新格局和系统集成、协同高效改革新特征的考量，统筹抓好医保治理与慢性病管理不仅必要，而且将大大提高医保治理效能和慢性病管理绩效，产生相互促进、共治共赢、相得益彰的“倍增效应”。
（一）
我们面临的中心任务，就是奋力推进中国特色医疗保障制度（简称“医保”）高质量发展、可持续发展。医保的高质量发展、可持续发展离不开医保高效能治理。医保的高效能治理，从保障和改善民生的角度讲，就是要让广大人民群众获得公平、高效、便捷的医保服务，确保生活幸福安康。从经济学的角度讲，就是要建立健全管用高效的医保支付机制，提高医保基金的使用效率，确保基金中长期收支平衡，避免发生系统性财务风险。鉴于此，就不能避开慢性病治疗这个话题，或者更直白地说 ：医保基金甚至医疗总费用的相当一部分都花在了慢性病治疗上了。这是导致基金使用效率不高，推动医疗费用不断迅速攀升的重要因素。据世界卫生组织（WHO）估计，中国的慢性病防治费用占医疗总费用的百分之八十。我国有关部门提供的数据是占到医疗总费用的百分之七十以上。虽然略有差别，但都是一个足以令人震惊与忧虑的数据。另据世界银行预测，随着老龄化社会的到来，到 2030年，中国慢性病的防治费用还会增加百分之四十。这不能不让人警醒，无论从医保治理的维度，还是从慢性病防治的维度，都面临着严峻的挑战和考验。
面对严峻的挑战和考验，我们不得不反思既往在医保治理与慢性病防治方面的经验教训，不得不重新审视和统筹谋划医保高效能治理与慢性病防治（即“积极管理”）的方略和路径。将医保治理与慢性病管理纳入“三医联动”、多方参与、协同治理的新格局，协同创新、良性互动，努力做到在加强慢性病积极管理的实践中促进医保治理创新，用医保治理创新的成果促进慢性病积极管理，使二者都能高质量协同发展、产生双赢与倍增效应，共同将中国特色医疗保障制度优势，更好地转变为治理效能，不断提升人民群众的健康素养和健康水平，共同实现健康中国的战略目标。
（二）
慢性病即指慢性非传染性疾病，也是长期的、不能自愈、也几乎不能治愈的疾病。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、、慢性呼吸系统疾病等。相关研究发现，慢性病具有发病率高、致残率与死亡率较高、医疗费用昂贵且往往预后不良等特点。目前全世界还没有找到系统科学有效的慢性病防治方法。可以说，这是目前人类社会发展面临的一大难题。我国政府高度重视慢性病防治工作，早在 1998 年就提出了防治慢性病的“六个转变”（即从专家行为向政府行为转变，从医疗、科研为主向预防为主转变，从高层向基层转变，从以城市为主向城乡并举转变，从专业行为向群众运动转变，从卫生部门向全社会转变），然而并没遏制住“慢性病越治越多”的趋势。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》等权威资料显示，（1）我国慢性病致死人数占总死亡人数的 88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为 80.7%，成为威胁国人健康的“头号杀手”。(2) 我国目前慢性病患者已超 2.7 亿人，高血压患者超过 2.45 亿人，糖尿病患者超过 1.1 亿人，还有数以千万计的高血脂、高尿酸人群。（3）我国成年居民超重肥胖率超过 50%。⑷近年来，慢性病患者年轻化趋势明显，甚至在中小学生中患上高血压、脂肪肝、动脉硬化、糖尿病等心脑血管疾病或恶性肿瘤的人数也日渐增多。
慢性病患者的大量增加，对国人健康的影响越来越大，给患者带来的医疗费用负担越来越重，给医疗保险基金造成的风险也越来越大。据国家卫健委卫生发展研究中心披露，从个人家庭的支出来看，慢性病花费占据了家庭支出的 7.9%，在医保、政府投入等公共支出方面，则占据了 7.4%。我国有关部门提供的数据是，慢性病治疗费用占医疗总费用的百分之七十以上，而高血压、糖尿病等慢性病的医疗费用在 6000 亿元以上。由此可见，慢性病治疗是推动医疗费用不断飙升的重要因素之一。
（三）
针对慢性病对人类健康带来的严重威胁和造成的经济负担越来越重，各个国家和地区都在积极应对这个严峻挑战。其中最主要、最见效的举措，当属加强慢性病管理，这也是加强健康管理的切入点和着力点。许多国家通过加强慢性病管理，不仅减轻了患者家庭和政府的经济负担，而且使病亡率降低了一半。譬如美国推行慢性病管理的 20 年中，脑卒中的死亡率降低了 59%，冠心病死亡率降低了 52%。我国引入慢性病管理的概念相对较晚，真正引起相关方面和社会高度重视也是近几年的事。2012 年，当时的卫生部、发改委等 15 个部门印发了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》。党的十八大以来，特别是“十三五”期间，在习近平新时代中国特色社会主义思想及其以人民为中心的新发展理念指引下，随着“健康中国”战略的实施，政府开始把更多的人力、物力用于疾病防控，坚持生命至上、健康至上，从“以疾病治疗为中心”转变为“以健康促进为中心”，慢性病管理问题引起越来越多人的关注和重视。
我国慢性病管理虽然起步较晚，但发展较快，尤其在互联网得到普及后，“互联网 + 慢性病管理”模式逐步得到认可和施行，一些地方将慢性病管理作为实施分级诊疗制度的切入点和突破口，并与医保支付方式的改革相结合（医保支付给予倾斜性支持），不断开创出新的局面。
虽然慢性病管理有了较快进展、取得了一定成绩，但与人民群众的健康需求和健康中国战略建设的要求相比还存在不小的差距。究其原因，一是受旧的观念的影响，习惯于医生管理、药物干预，而不是人人参与、人人管理、人人尽责，还没有树立“最好的医生是自己”的健康新理念。人们（特别是患者）自我管理意识薄弱，人人重视健康管理、自觉防控慢性病的局面和社会风气尚未形成。二是相关部门之间协同度差，尚未形成协同联动、联防联控的慢性病管理机制和格局。三是医疗资源配置失衡，“头重脚轻”，基层医务人员数量及诊疗能力严重不足，对慢性病干预、管理的手段和精力等都十分有限。譬如一些地方一个基层（签约家庭医生）要负责联系好几万人，难以做到全面了解所联系人员的健康信息、全面具体指导健康管理，更难以协调慢性病管理的各个环节和各方面的工作。所以有人说 ：“基层医疗机构连编数据、填表格的时间都不够，哪还有时间一对一地进行慢性病管理。”此话虽有戏谑的成分，但从中折射出的现状和道理，的确值得我们深思，启迪我们深刻认识“强基层”不仅是医疗卫生体制改革的着重点，也是实施分级诊疗的着重点，还是医保高效能治理与慢性病积极管理良性互动的结合点、创新点。
（四）
为了提高医保治理的效能（尤其是提高医保基金的使用效率）和慢性病管理绩效，将医保治理与慢性病管理有机结合，构建统筹谋划、良性互动、多方参与、协同治理的治理格局，既是协同创新，也是必然趋势。
在学习观察中有几点粗浅的思考，与大家分享，并祈方家指教。
1. 坚持在健康中国战略的框架内，构建“三医联动”、多方参与、协同治理的医保高效能治理与慢性病积极管理有机结合的新格局。一是对慢性病管理的重要性要给予更高程度的重视，摆上更加突出的位置，与推进医保高质量发展和实施健康中国战略统筹谋划、系统集成、协同推进。二是要像当年推动“爱国卫生运动”那样进行最广泛的社会宣传和全民动员，普及慢性病积极管理（健康管理）的知识，增强国民慢性病预防、管理的健康意识和自觉性，将依靠医生的单主体管理转变为人人参与、人人尽责的大管理格局。三是将健康教育、健康生活、健康服务、健康保障、健康政策、健康环境、健康产业统筹谋划、系统集成，充分发挥协同高效的积极效应。
2. 坚持把医保高效能治理与慢性病积极管理的创新点和着重点放在“强基层”上。一是要通过深化改革和结构调整，把更多的优质医疗资源“下沉”到基层，切实增强基层医保治理和慢性病管理能力（人力、物力、财力），尤其要配备更多优秀的全科医生，使之能真正肩负起普及健康知识，全面掌握辖区内群众健康信息、指导群众进行自主慢性病管理（健康管理）、协调慢性病管理与医保治理等方面的工作，真正成为人民群众的“健康守门人”。二是要下决心提高基层医务、医保工作者的收入水平和职业地位，使他们真正感受到全社会的尊重和爱戴，更有成就感、尊严感。这样，他们才会真正做到精细化管理、情感式管理。三是积极探索医保基金与公共卫生资金统筹使用的可行途径和可靠办法。进一步创新医保基金支付方式，譬如在区域基金总额预算框架内，对慢性病积极管理（健康管理）成效显著而节省下来的医保费用，可按一定比例留给基层相关机构作为奖励性补助资金，使基层真正强起来，医保高效能治理与慢性病积极管理才有坚实可靠的基础，才能收到事半功倍之效。
3. 坚持二十一世纪的健康新理念，把慢性病管理（健康管理）的主体责任落实到人头。一定要让大家认识到“自己是健康的主人，最好的医生是自己”，“慢性病在相当意义上是生活方式病”。“如果不改变不健康的生活方式，只靠药物干预是不可能从根本上解决问题的”。前几年，一项荟萃研究成果显示，用药物治疗高血压、高胆固醇等慢性病，“只有极少数人从中受益（约20%），其中有些人的健康反因药物的副作用而受到损害”，“如果全球减少 1 亿人服用降压药，而人群的心脑血管事件不会因此而改变”（韩启德院士《医学的温度》）。国内外大量事实证明，许多慢性病仅仅靠药物干预，徒增医疗费快速飙升外，是不能从根本上解决问题的。只有让每一个人都成为慢性病管理（健康管理）的主体，主动改变不健康的生活方式，牢记并夯实健康“四大基石”（即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡），才能从源头上减少慢性病的发生，从整体上提升国民健康水平，大幅降低医疗费用支出。
4. 坚持把慢性病管理作为积极应对人口老龄化战略的重要组成部分，在稳步推进长期护理保险制度建设和大力发展老年服务事业（产业）中做好慢性病管理。慢性病的起因除了不健康的生活方式，还与人的年龄有密切关系。我国人口老龄化进程加快，人均预期寿命大幅提升（目前已达到 78.2 岁），老龄人口规模大（已超过 2.6 亿人），有许多慢性病其实就是“老年性疾病”（有些“病”不是病而是“症”，在本质上就是某种“衰老现象”），对这一类慢性病的诊治和管理就要与非老年人群相区别。对于这类“衰老性”慢性病，要减少和避免盲目治疗、过度治疗、无效治疗，企图通过药物干预使其“逆转”，那是根本不可能的，“患者”要坦然面对并学会与衰老“和平共处”，通过积极调养延缓衰老的进程 ；同时应当通过建立长护保险制度和发展老年服务事业（产业），为老年人提供优质的照护服务，让老年朋友们“衰老着，并快乐着” （韩启德院士《衰老是什么？我们如何面对？》）。
5. 坚持从我国实际出发，探索一条低成本高效益的医保高效能治理与慢性病积极管理相结合的路子。一是根据我国的实际，进一步加强基础研究和临床研究，制定一套符合国人生理和病理特点的慢性病诊断与治疗标准体系，运用“系统医学”和“辩证施治”的观点和方法，辨析什么是“病”，什么是“症”，什么样的“病”需要治，什么样的“病”（“症”）不需要治，主要靠调养、自愈。窃以为，中医强调“平衡就是健康，调整就是治疗”，用在慢性病积极管理上是最贴切而管用的。二是深入发掘和充分发挥中医药在养生、防病（“上医治未病”）方面的特色优势（成本低、效果好），在此次抗击新冠肺炎疫情斗争中，中医药的这个特色优势进一步彰显，并得到国际社会的认可。
总之，只要我们坚定“四个自信”，勇于开拓创新，就一定能走出一条具有中国智慧的安全、高效、低成本的医保高效能治理与慢性病积极管理相结合的新路子，不断提升人民。（ZGYB-2022.09）
原标题：医保治理与慢性病管理，势在必行！
作者 | 王东进 中国医疗保险研究会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 张雯卿