高血压指导意见范文

【关键词】 高血压；中医；预防；保健 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.713 文章编号：1004-7484（2013）-09-5372-02 原发性高血压简称高血压病，是指在静息状态下动脉收缩压/舒张压增高（>=140/90mmHg），尤其是舒张压持续升高为特点的全身性、慢性血管疾病。目前治疗高血压已从单纯降压转变为保护或预防靶器官、逆转或降低靶器官损害的治疗。归属中医“眩晕”、“头痛”病等范畴；中医的观点认为主要由情志内伤、阴虚阳亢、阴阳两虚、肝肾阴虚、气血两亏以及心火上升等阴阳失调引起的[1]。治疗则根据“虚则补之”“实则泻之”的原则，通过进补来纠正人体的阴阳失调，调整机体的平衡，降低血压。同时树立未病的中医观念与辨证施治原则相结合就会收到较好的效果。本文就中医预防保健指导对高血压患者的临床效果作用分析报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年1月本院中医科门诊240例高血压患者病例资料，其中120例采用西药治疗（对照组），另120例在西药治疗基础上增加进行中医预防保健干预措施（观察组）。其中男118例，女122例，年龄46-68岁，平均年龄（56.2±3.6）岁。临床诊断以收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压诊断标准，年龄、性别等临床基础指标分组无差异性（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 常规方法 两组患者依据个体差异给与临床中常用的阿米洛利、可乐定、卡托普利、硝苯地平、硝普钠等不同降压药物，多数的高血压患者需要2-3种降压药物降压，对于轻微的高血压患者，只需一种常规抗压药物[2]。 1.2.2 中医保健 观察组在常规治疗基础上给予中医预防保健指导。其具体措施有：①中医养生饮食指导：树立中医药食同源，饮食保健的意识。向患者宣教知道饮食对治疗高血压的重要作用。如对已确诊患者要指导其遵医嘱、合理选择药物与中医保健相结合的思想，控制钠盐的摄入，降低心肾负担，饮食粗细、荤素、蔬菜与米面等主食合理搭配，少食动物脂肪、内脏及黄油等含高胆固醇高的食物，多食芹菜、土豆、山芋等降压作用好的蔬菜；同时根据临床症状（头晕、健忘、失眠、神疲乏力等气血亏虚症）选用白术6g，黄芪9g，党参9g，当归6g，熟地黄6g、炙甘草6g等水煎服；对于带有刺激、辛辣性，易伤人体津液的食品，高血压患者均以不吃为宜，饮食与中药相结合对降压功效更好。②中医养生运动方式教育：中医认为昼为阳，夜为阴，阴阳相合其实就是昼夜交替的运动变化，因而人体也应该与之相适应。中医保健知道高血压患者根据自身年龄、体质与四季天气、昼夜的交替变化，选择适合自己的运动方式如清晨散步、打太极拳等运动，保持心情舒畅及增强身体抵抗疾病的免疫力，保持稳定的血压，但高血压患者不宜进行剧烈运动，要持之以恒，循序渐进，天长日久的运动理念；③中医理论的阴阳调和：中医阴阳理论具有普遍性、相关性及相对性，因此，中医保健指导要对高血压患者树立在药物治疗的同时，注重中医保健意识，高血压疾病如阴阳随时都在变化运动中，治疗高血压的同时要保持养生观念，增强机体的抗病能力才是治疗的关键，也就是中医保健治疗的根本；④中医治未病的心理辅导：高血压患者在药物治疗的同时，要警惕防治并发症出现，也就是中医理论中的治未病观点。所以中医保健指导要明确告诉患者按时服药、坚持运动、增强抗疾病的信心，对患者及家属灌输高血压治疗及预防并发症出现的相关知识，预防冠心病及脑卒中等疾病的发生因素及综合防治措施。保持合理的体重，通过适量运动，消耗体内过剩的能量，同时提高血浆中如前列腺素等血管扩张激素水平，进一步达到降压的目的，也起到预防心脑血管并发症出现的作用，达到中医治未病的理论观念[3]。 1.3 评估指标 血压监测指标变化、对中医预防保健知识的知晓率、药物依从性及血压控制有效率。 1.4 统计学方法 采用SPSS12.0进行相关统计指标分析，对比差异性的统计学意义（P 2 结果 两组降压临床效果中对比分析，见表1。无统计学差异性（P>0.05），但对中医保健知识的接受及知晓率、药物依从性（减少药物种类）及临床控制血压的稳定及有效率具有统计学差异性（P 3 讨论 目前，高血压的治疗不再是单纯地控制血压，而是在控制血压的同时要积极预防心脑血管等并发症出现，降低药物依从性，弥补现代医学中单一药物治疗及控制高血压不足的现状。所以，采取中医预防保健指导或针对性的中医药保健知识相结合的治疗措施对高血压的控制疗效起到积极作用。本资料显示，通过中医预防保健指导，高血压患者对中医保健知识、高血压的饮食结构、运动观念及血压控制有效率均有显著提高。因此，对高血压患者适时地进行中医预防保健指导，提高对高血压病知识的了解及保健知识的知晓率，促使患者建立健康的生活理念，从而有效地控制血压，提高生活质量。 参考文献 [1] 王永炎.中医内科[M].上海：上海科学技术出版社，2002，8：117-118. 《指导意见》是深入贯彻依法行政、依法治招、进一步扩大高等学校招生自，明确高等学校在招生体检方面的责任、深化高等学校招生管理体制改革的重要举措，《指导意见》对普通高等学校录取新生身体状况的要求与原《普通高等学校招生体检标准》主要有五方面的不同。 一、将原《普通高等学校招生体检标准》的两部分，修改为《指导意见》中的三部分 《指导意见》的修改，不只是简单意义上体检条件的修订和体检条目的重新排列，它体现了对所有考生权益的保护，对残疾考生的关爱和以人为本的理念。《指导意见》只作为高等学校录取新生时对其身体健康状况要求的指导性意见。这既维护了弱势群体的利益，又为更多的考生争取了上大学的机会，作为体检部门，我们的体检结论将不再是硬性的，不再作为退档的直接依据，我们只是以《指导意见》为依据，向学校提供一份客观公正的结论，提出意见和建议，供学生报考专业时参考，同时共学校参考。 原《普通高等学校招生体检标准》，共列出33条不能报考或不能录取的疾病和生理缺陷，共涉及到100多个不同专业，措辞是不能录取，而新的《指导意见》细分为“可不予录取6条，限制报考6条，此外有9种情况是学生不宜报考，《指导意见》进一步放宽了对患疾病或生理缺陷者的录取要求。除患有传染性疾病、精神性疾病、血液病、心脏病、高血压等无法无完成学业的疾病及学习不能自理的考生，高等学校可以不予录取外，对患有其他疾病的考生，只要不影响专业学习和其他学生，录取时一般应不受限制。 二、对原体检标准中患有某些疾病或生理缺陷的，在录取专业上进行了调整。 （一）将原《普通高等学校招生体检标准》第一部分学校不予录取的13减为6条，对原1、3、5、6、7、8条中的部分疾病进行了保留与合并。 （二）将原第二部分不予录取的专业由20条调整为6条，仅保留了6、7、8、9、10、19条。 （三）新的《指导意见》将过去体检标准第二部分中的部分条目，划入到新增加的第三部分中，明确了由于所患某种疾病或生理缺陷，不能按专业培养方案完成学业的录取受限专业；对患有不影响专业学习的某种疾病或生理缺陷，但今后对在该专业领域内就业可能有影响的，提出不宜就读专业的指导性建议，考生可根据自身情况选报专业。并明确规定第三部分内容供考生在填报志愿时参考。学校不得以此为依据，拒绝录取达到相关要求的考生，使考生的权利得到了充分的保障。 三、改变了检查结论的称谓 《指导意见》将过去眼科检查中色弱、色盲的称谓，改为轻度色觉异常和色觉异常Ⅱ度。这样有利于改变人们过去对色盲、色弱就是不辩颜色的错误理解和认识，可避免录取过程中对色觉反复解释和高校错退档案的现象，方便远程网上录取。 四、放宽了对残疾考生的录取限制 新的《指导意见》，对肢体残疾不影响所报专业学习，且高考成绩达到录取要求的考生，只要不影响专业学习和其他学生，高等学校不能因其残疾而不予录取。 【关键词】 动脉硬化检测仪；联合综合指标；早期干预；动脉硬化 DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.190 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择2014年2月6日～2015年6月6日濮阳市油田总医院体检站接受动脉硬化检测仪检查的492例体检人群， 年龄40～76岁， 平均年龄54岁。所有人员均同时检查血脂、血糖、血压， 均进行有无烟酒等特殊嗜好及有无特殊疾病史的询问。 1. 2 方法 本科采用日本欧姆龙动脉硬化检测仪BP-203RPE III。受检者采取仰卧位， 压力感受器放置于左右两侧上臂肱动脉及脚踝踝动脉搏动处， 通过测定踝臂脉搏波速度（brachial ankle pulse wave velocity， baPWV）和踝臂指数（ankle brachial index， ABI）， 由仪器自动得出结果。在所有受检的492例体检人群中， 检测结果异常者256例， 占总受检例数52%， 其中有11例报告结论为可疑动脉阻塞， 占结果异常者的4%， 其中8例经B超检查证实存在下肢动脉血管斑块形成， 余3例B超检查双下肢动脉未见明显异常。在256例异常检测报告中， 按照高血压、高血脂、高血糖、吸烟、饮酒不同高危因素统计， 得出各个高危因素分别在异常检测结果人群中所占比例， 应用Excel软件进行数据整理， 得出不同高危因素在动脉硬化病例中所占的比例。最后根据检查结果及每个人存在的高危因素对检查者进行一对一的解读报告服务， 提出个体化指导意见， 从而有针对性的指导该疾病早期干预。 2 结果 动脉硬化在40岁以上人群中发病率较高， 超过50%的人均有不同程度周围血管硬化。引起动脉硬化的病因中高危的因素依次是高血压、高脂血症、抽烟。其他诸如肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、家族病史、脾气暴躁等都会引起动脉硬化。在本科进行的所有体检结果异常受检者中， 全部没有身体不适等症状， 但在11例可疑动脉阻塞报告中， 均有糖尿病、高血脂症、过量饮酒等不同高危因素。见图1， 图2。 图1 各类高危因素在动脉硬化病例中的个数 图2 各类高危因素在动脉硬化病例中的比例 3 讨论 动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变， 可使动脉管壁增厚、变硬， 失去弹性、管腔狭窄[1]。动脉硬化是随着年龄增长而出现的血管疾病， 其规律通常是在青少年时期发生， 至中老年时期加重、发病。男性较女性多， 近年来此病在我国逐渐增多， 成为老年人死亡主要原因之一[2]。动脉硬化的表现主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度， 对于早期的动脉硬化患者， 大多数患者几乎都没有任何临床症状， 都处在隐匿状态下潜伏发展， 故不能引起广泛重视[3]。通过大规模体检筛查的方式进行动脉硬化仪检测， 可以早期发现周围血管病变， 能够引起患者对血管疾病的重视。作者对检查者进行现场解读报告服务， 帮助检查者分析自身可能存在的高危因素， 提出个体化生活指导意见或疾病治疗方案。通过该项检测， 提高了人们对血管疾病的重视程度， 通过早筛查， 早干预， 可以起到改善血管弹性的作用， 从而发挥预防远期心脑血管不良事件的发生。将动脉硬化仪预防血管疾病的知识印发成小册子发给受检者， 作为科普宣传。通过下列高危因素对血管壁损伤的了解， 能更清楚的认识到血管疾病筛查的重要性包括：①高血压：高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤， 造成血脂易在动脉壁沉积， 形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。血压不控制， 心肌梗死发生率提高2～3倍， 脑卒中约4倍。②高脂血症：血中脂肪量过高较易沉积在血管内壁形成斑块， 造成动脉硬化狭窄。③糖尿病：糖尿病患者的脂肪代谢出现问题， 血液中运送脂肪的蛋白质（称做脂蛋白）会产生变性， 在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。④抽烟：香烟中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁， 受伤的动脉内壁会卡住胆固醇， 引起血小板堆积形成脂肪斑块。同时， 抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛， 减少血流量。⑤缺少运动：运动可以增加高密度脂蛋白， 减少低密度脂蛋白， 帮忙身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外， 避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。此外， 运动可以促进血液循环， 增加血管弹性， 降低血压， 消耗过剩热量， 使身体脂肪比重减少， 肌肉比重增加， 而减轻体重。因此缺乏运动的人很容易得动脉粥状硬化。⑥肥胖：肥胖或体重过重的人， 心脏负荷加重， 血脂不正常的几率也较高， 因而增加动脉粥状硬化风险。肥胖易促发高血压、糖尿病、高脂血症。⑦压力过大：患者会因为压力而增加肾上腺素的分泌， 于是引起血压升高、心跳加快， 伤害动脉血管内壁。⑧家族史 ：指的是基因上的因素， 使某些患者早期就发生动脉硬化疾病， 其原因仍未明确， 有的是严重高胆固醇血症， 迭积在血液中， 进而促发动脉硬化发生；有的是早发性高血压， 或是容易发生血栓等[4]。 综上所述， 本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法， ABI测量不仅是筛查外周动脉疾病（PAD）的一种准确、有效及无创的手段， 而且能发现早期无症状性动脉硬化， 预测将来脑血管事件等的发生。目前， 我国的动脉硬化测量仪在我国各大医院也逐步开展普及， 但还需要进行多中心、大样本的流行病学调查， 以进一步了解ABI异常在国人中的现状， 最终起到预防心脑血管疾病的作用。 参考文献 [1] 赵星， 陈化. 无创动脉硬化检测最新进展.心血管病学进展， 2010， 31（4）：53-54. [2] 吕云波， 阮春华， 施红. 踝臂指数与冠状动脉粥样硬化及其危险因素的关系 . 医学临床研究 ， 2009（33）：1297-1298， 1299. [3] 王爱华、马强.动脉硬化检测技术在健康体检中的应用研究.现代生物医学进展， 2012（26）：4. 关键词：高血压；糖尿病；治疗效果临床上，高血压病合并糖尿病这种疾病发病机制十分复杂，这种疾病在我国也成为了冠心病和脑卒中的引发因素。这种疾病对人体危害较大，还能够导致人体肾、心等器官功能紊乱或丧失[1]。为了探讨高血压合并2型糖尿病的临床治疗方法。对在我卫生所自2012年6月~2013年6月接受治疗定期随访的80例患者资料进行分析，分析报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料对我卫生所接受治疗的80例患者资料进行分析，根据患者来我卫生所治疗时间顺序分为两组，每组有40例患者。实验中，男性47例，女性33例，患者年龄在39~84岁，平均48.41.5岁。这些患者均符合我国1999年糖尿病临床诊断标准，患者中13例患者伴有冠心病，12例患者伴有血脂异常等。两组患者年龄、治疗时间等资料经分析指标间没有统计学意义（P>0.05）。 1.2方法患者在卫生所开始治疗前和治疗后1、3、6个月，均在陕西省人民医院进行肝肾功能、血脂四项、尿常规检查。对照组采用替米沙坦药物治疗，实验组采用苯磺酸氨氯地平片治疗，具体方法如下：两组患者在治疗前5d，医护人员要求患者停止服用降低血压药物，并对患者进行胰岛素注射治疗，保持患者进食后2h内血糖保持 1.3诊断标准根据我国1999年糖尿病学会制定的糖尿病临床诊断标准：患者空腹血糖水平≥7.1mmol/L，且饮食2h后患者血糖含量≥11.2mmol/L。 根据我国2005年制定的高血压防治指南标准，患者在进行检查时，舒张压≥90mmHg，收缩压≥140mmHg。 1.4统计学处理方法实验中，医护人员对患者检查过程中搜集和记录的数据利用SPSS13软件进行处理和分析，然后医护人员再对这些数据采用t方法进行检验，实验结果采用χ2表示。 2结果 实验中，两组患者在我卫生所开始治疗前检查过程中，舒张压以及收缩压等指标没有差别；两组患者均治疗1个月，治疗后，患者血压均下降，治疗后对患者进行6个月随访，但是，实验组患者下降幅度比对照组患者大；两组患者尿微量白蛋白在治疗后均得到改善，且实验组患者下降比对照组患者下降幅度大(P＜0.05），见表1~2。 3讨论 根据有关资料显示，临床上采用拜糖平、卡托普利和硝苯地平等药物治疗，可以显著改善该类患者临床症状，提高治疗有效率。因此，本次实验中对照组采用替米沙坦药物治疗，实验组采用苯磺酸氨氯地平片治疗，探讨相关药物的床价值[3]。 在高血压伴2型糖尿病患者血压控制过程中，2012年专家指导意见首选ACEI或ARB类药。在临床工作中，ACEI或ARB类药确实能有效保护靶器官，但是这类药物也存在单用降压效果不理想的情况。苯磺酸氨氯地平片这种药物属于新型拮抗剂，它能够在人体内有不可逆性以及高选择性，且临床降压效果十分理想。此外，由于血管紧张素转换酶抑制剂使用过程中不能完全抑制刺激性咳嗽及血管紧张素转化等，使得拮抗剂能够较好的克服患者经血管紧张素，能够有效的阻断药物对患者系统的损害。因此，这种药物在肾脏疾病患者、高血压患者中防治前景更广阔。 临床上，对于高血压合并糖尿病患者的治疗，如果我们采用苯磺酸氨氯地平片治疗，则能够减少中老年患者尿蛋白的遗失，长期有效的控制患者的血压指标，显著的改善患者的肾脏器官[4]。本次实验结果显示，两组患者在来我卫生所治疗过程中，舒张压以及收缩压等指标没有差别；两组患者治疗后，指标均下降，但是，实验组患者下降幅度比对照组患者大；两组患者尿微量白蛋白在治疗后均得到改善，且实验组患者下降比对照组患者下降幅度大，且两组差异具有显著性(P＜0.05），由此可见，实验组患者的治疗方法安全、可行。 综上所述，临床上，采用苯磺酸氨氯地平片治疗高血压合并糖尿病的临床治疗效果较好，值得推广应用。 参考文献： [1]亓晓晶，孙珊珊，闫芳菲，等.卡维地洛治疗老年糖尿病并发高血压患者60例[J].中国老年学杂志,2012(20):4500-4501. [2]黄建萍.陈大灵.糖尿病的流行趋势及预防控制策略的研究进展[J]．现代预防医学,2008,35(5):962―964． Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation. 关键词： 社区；慢性病；档案；管理；督导；评估 Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）23-0319-02 0 引言 慢性非传染性疾病，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病。目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。慢性病的高发正在快速消耗社会积累的财富，占中国医疗费用的80%，加强慢性病防治已成为我国医疗卫生工作当务之急。社区慢性病防治工作已经开展几年，如何使慢病防治档案在慢性病防治中发挥作用，是现阶段慢性病档案管理的主要任务。目前重点慢性病（高血压和糖尿病）档案管理还不规范，影响了基本公共卫生服务质量与效率。怎样才能做好慢性病防治档案督导评估呢？根据我近几年对慢病档案管理工作的体会，提出以下几点 意见。 1 制定社区慢病档案督导评估方案 根据卫生部《规范居民健康档案管理指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》、《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等相关政策文件要求，制定自贡高血压/糖尿病（重点慢性病）管理督导评估方案。 2 随机抽查 2.1 采用系统抽样的方法，对启用了“四川省社区卫生管理信息系统”、建立了计算机管理档案的社区卫生服务机构，在慢性病档案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性、治疗有效性、完整性（是否有年检）。 2.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回答判断慢性病档案随访记录的真实性。 3 针对不同社区存在的问题，加强督导 3.1 因慢病防治队伍不稳定、兼职、难以保证慢病防治档案规范化管理等问题，应严格按照建立社区卫生服务机构人员配置的要求来执行，稳定队伍，解决兼职问题，加强慢病档案的规范化管理。 3.2 加强对慢性病管理医务人员的专业培训，完成知识更新。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对各公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、考核指标等提出了明确要求，将“规范”作为对基层医务人员的培训计划，使其掌握服务技能，规范提供服务，保证服务质量。 3.3 坚决杜绝一味追求建档率现象，减少“死档”。 3.4 坚持标准，严格督导。坚持标准是督导工作的前提。档案的完整性、真实性与连续性，是督导工作的主要内容。随机抽查，对慢病病人进行电话访问，判断病人对社区卫生服务是否满意？是否按国家标准进行了随访？社区慢病防治最薄弱的环节就是随访，不按要求随访则很难保证辖区内所管理的慢性病病人的随访档案的记载，势必造成“动态活档”变为“静态死档”，甚至会出现应付上级督导检查而产生大量虚假随访记录档案。不真实的随访记录无法对病人的全身状况进行评价，甚者会延误治疗。 3.5 建立督导评估制度。建立督导评估制度是促进慢病防治档案规范管理的保证。实行督导制度的实践证明，督导制度的实施与完善可使社区受益，病人受益，社区医护人员受益。每年两次督导评估进行社区公共卫生服务绩效考核，通过查阅资料，随机抽检，电话访谈的方法按考核标准打分评估，得出各社区慢病档案管理工作考评结果。 4 认真履责，做一名合格的慢性病防治档案管理督导员 4.1 督导员的工作是用众人的智慧，集众人的力量以达成一组织的任务和目标。作为负有公共卫生服务指导责任的疾病预防控制中心慢病防治督导工作者，要熟悉业务，熟练和灵活掌握政策，坚持标准，使被督导单位的慢病防治有所改进与提高。 4.2 督导也是表率，在要求慢病管理人员怎么做的同时，自身应具备医学知识，档案知识，协调与管理能力。不断充实自己，不断掌握新标准，新知识，时刻保持学习的心态，了解各地的情况，借鉴他们的优势。 4.3 督导也是讯息传达者：深入基层，“沉下去”做好对社区慢病防治进行现场指导，采用现场培训、集中培训方式，确保社区全科医生及时掌握防治标准，使其明白要做的事情及原因，对照标准开展工作或进行有效弥补。 4.4 善于沟通 4.4.1 与机构负责人沟通 在督导中发现因社区机构人力、物力、时间上的安排不科学，或一味追求建档率期望获得更多财政拨款等因素，则与社区负责人进行沟通，指出必须按国家公共卫生服务规范进行科学配置达到要求的指标。 4.4.2 与全科医生沟通 掌握全科医生的心理变化，针对慢病随访工作“采集难、动态难”努力为他们争取工作开展的必须条件，为他们排忧解难，从而更好的开展慢病防治工作。如因人员更换，医生不熟悉公共卫生服务规范的，督导员应及时进行培训，使其尽快掌握工作方法和工作目标。如果是经办医生个人行为，在安排的时间内不如实下居民住宅区入户随访，而在慢病档案中随意“编造”随访记录，则对医生进行批评，纠正错误的工作态度；对屡教不改的，导致病人失访现象严重的，则应将督导评估结果明确告知社区负责人，将医生的收入与绩效考核挂钩。 4.5 “督”与“导”相结合。督则察，通过督察，及时发现社区慢性病档案管理存在的问题。工作中，我们应淡化“督”的角色，强化“导”的意识，明确指出改进的目标与方向。在督与导的过程中，遵循“到位不越位，建议不决策，指导不领导，参与不指挥”的一般处事原则，营造宽松和谐的督导环境和氛围。积极引导，推进自我完善。 导则疏，善于督导是慢病档案管理督导工作的落脚点。发现不足甚至失误，不是督导的最终目的。督导员应就这些不足或失误，以谦虚、平和的心态，与社区医生进行平等的开诚布公的沟通、交流和切磋，对照慢病防治规范标准商讨克服这些不足或失误的办法和措施。要仔细分析造成慢病档案不规范的原因。热情诚恳地帮助和督促社区卫生服务机构搞好慢病档案的规范化管理是善导的目的所在。甘为人梯，与社区医生交朋友，特别是对新来的医生，更应该具体指出要尽快熟悉和掌握哪些具体的规划与标准，从而更好的进入角色，担当起社区全科医生的职责。应把自己多年积累的经验毫无保留地给予传授。 4.6 书写督导记录，指出问题与不足，明确改进目标。通过对不同辖区社区慢病防治情况和财政投入情况，对不作为或多次督导提出整改意见的责任人或机构，应该纠正其低劣工作表现。对工作中有改进的责任人或机构，要充分予以肯定，并指出下一步工作目标。 4.7 做好信息反馈。督导的职责除收集基层信息，还应及时将督导中发现的问题进行总结分析并及时向上级疾控机构反馈，为制订来年的督导方案提供科学依据，从而使督导方案科学易行。 5 更新观念，与时俱进，做一名合格慢病防治档案督导员 督导员，要不断完善自我，更好地履行慢性病督导的职责和义务，为慢性病防治达到国家新防治标准做出应有贡献。 参考文献： [1]童庆华.尽职尽责做好教学督导工作.华中师范大学武汉传媒学院网页，2009-11-24. 没有足够的乡村医生，基层的网底就无人可兜，分级诊疗也就无从谈起 55岁的黄爱民是一名乡村医生，隶属于江苏省盐城市大丰区新丰镇老墩村卫生室。行医34年来，有两段经历最为难忘。“当村医最光荣的时候是在20世纪80年代，当时实行工分制，乡村医生和村干部同工同酬，我工作一天下来能挣10个工分，村民们还都很尊重我；进入90年代后，我们很大一部分的收入来自药品差价，收入还是比较可观的。”而2009年取消药品加成后，黄爱民的收入少了一大半，一年下来收入不到2万元；如果运气不好，还有高额的医疗索赔等着。“经常顶着月亮数星星”“还真不如开个小卖部，至少不用承担如此高的风险”，但他舍不得就这样把自己一辈子的“手艺”丢了。 黄爱民的情况不是个例，在这种情况下推行家庭医生签约，要求乡村医生在完全不收费的前提下，成为辖区家庭的健康指导，眼见着就很难推得动。 正是考虑到这一层，江苏省盐城市大丰区家庭医生签约服务从一开始就瞅准了医患双方的需求――乡村医生需要更多的患者和收入养家活口，患者需要满足个体化的医疗需求。只有照顾到双方的需求，家庭医生签约服务试点工作才能扎实有效地开展起来。 2013年，作为全国15个试点地区之一，大丰区开展了明码标价的健康服务包试点，此时家庭医生签约制的改革思路已然明晰，然而最难的部分――收费标准的确定却困扰着大丰区卫生部门。如果没有物价部门和村民们认可的合理的收费标准，这一切都无从谈起。大丰区卫计委主任徐向东主任回顾当时的情况时说，国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》是2016年6月才推出的，对家庭医生签约服务的收费作了明确的规定，如今推行乡村医生签约服务可以说是顺理成章，但在3年前大丰区试点工作开展之初，一切都是摸着石头过河。 由于物价部门对乡村医疗机构打包收费、部分劳务收费还没有定价标准，卫生部门在乡村推行收费签约服务之初也承担着风险。当时只能是参照《国家卫生计生委办公厅关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中的规定，城市社区全科医生可按规定收取签约服务费，同样接受了全科医生培训的乡村医生也应参照规定收取签约服务费。 “当时江苏省物价局对于大丰区家庭医生签约服务包的收费提出了质疑，后来经过认真调研，认为我们是做了一件好事。”徐向东说。历经多次沟通和上级调研，2014年9月24日，江苏省物价局、财政局、卫生计生委三大部门联合下发了《关于规范管理深入推进乡村医生签约服务试点工作的通知》（下简称《通知》），至此乡村医生签约服务合理化收费终于有了政策依据。《通知》中明确提出，各级政府在两大领域里提供免M服务――基本医疗卫生服务及重大公共卫生服务项目；基本医疗及健康综合服务项目按该省现行医疗服务价格项目规范设定。对签约服务居民的协议中项目可给予一定的优惠，单项定价标准不高于现行医疗服务价格，同时扣除新农合或城市医保给予支付的部分。新增的个性化及延伸医疗服务项目的定价，按合理补偿成本的原则，由县级物价、卫生计生部门制定，上报省级相关部门备案。 医疗服务包究竟如何计算出收费价格？徐向东介绍，我们按物价规范将所有服务项目费用相加，扣除新农合报销部分，并减去基本卫生服务中国家提供的项目费用，供方医疗机构再给予一定让利，形成最终的价格。将面对面指导和健康咨询等技术劳务价格――“软服务”项目，辅以明码标价的检查检验项目，比如糖尿病中级包100元的收费标准，是包含了在区（县）医院进行心电图、肾功能、眼底等检查项目的价格，按物价部门单项定价20.5元相加，还有糖化血红蛋白、血糖检测项目一年检测12次，但只按8次的收费计入服务包，因为基本医疗卫生服务每个季度有一次免费检测。这样计算下来，总价为255.2元，新农合支付60元，实际应支付195.2元，但医疗机构给予让利，只收取100元。而在过去，100元还不够到镇卫生院做一次检查。这样一来，包含了多项“硬检查”的服务包看起来相当超值，百姓感到获得了实惠，形成了签约吸引力。 除了靠实惠的价格吸引更多群众的参与，收费服务包还提高了慢病患者的依从性，一些血压、血糖慢病指标得到了控制，为什么呢？徐向东介绍，比如某村民交钱购买了服务包，他就总想，我这个钱交了，我要利用回来，会更关注自己的健康体检和疾病监测，比如说每个月要测一次血压，每个月测一次血糖，他会主动找医生。到年底总会惦记一下当年还没做哪些检查项目，然后主动到医疗机构完成相应的检查。通过每年一次的健康体检，村卫生室和乡镇卫生院及时筛查出一批恶性肿瘤、糖尿病、高血压等患者，使肿瘤和慢病得到了及早的治疗和管理。另一方面，获得额外劳务报酬的乡村医生也会密切联系签约居民，将服务做到位，以继续获得第二年的签约。收费模式既有利于增加医患双方的积极性，同时也对双方形成了一定的制约。但他同时补充说，“在签约服务初期，通过医疗机构让利能吸引更多人来参与，今后随着签约服务步入正轨，百姓认可了家庭医生服务方式后，医疗机构这部分的让利越少越好，因为价格和价值还是需要对等，偏离价值规律不利于可持续发展。” “签约”揿下医患双方动力键 改变扁平化的三甲医院“一极化”医疗是当务之急。“为了服务更多的群众，我们不断优化健康服务包，以优质的医疗资源和医疗服务为立足点，构架立体的优质三级医疗卫生服务网。”比如，2015年，家庭医生签约服务方案还采取了优化服务机构，提高乡镇卫生院参与度，鼓励有序竞争等措施，调整完善一些自身政策。11个村卫生室也打破辖区限制，通过有序竞争吸引了更多的村民签约，其中签约数量最多的村卫生室的外村签约人数占总数的1/10。从2016年开始，经评估达标的村卫生室，在乡村医生自愿原则下提供签约服务，目前已有80%的村卫生室加入签约队伍，预计总数将达到170个；而且，“健康服务包”在这一年不再局限于乡村，而向城区延伸，通过增加居家养老型服务包，在社区推广家庭医生签约，并推出专门的居家养老型签约服务政策，依靠财政给予必要的支持，职工医保和居民医保也给予一定的报销，吸引更多城市居民的参与。如今3.4万户大丰区家庭陆续有了自己的“家庭医生”。 在大丰区“健康服务包”里，主要分基础包和个性化延伸服务包两种。基础包免费提供12类45项国家基本公共卫生服务和常见、多发病的诊疗和康复指导等基本医疗服务，重点服务乡村65岁以上老年人、0 ～ 6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如针对糖尿病患者人群，免费的基础包提供国家规定的、每年4次的血糖检测，无论真实签约与否自动生效。然而要满足医患双方的需求，仅有基础包是远远不够的。2016年，按国家卫生计生委的要求，大丰区将签约服务包与基本医疗卫生服务紧密结合，设计了基本公共卫生服务项目升级版的基本包、高血压包、糖尿病包、慢阻肺包和临终关怀包。 为强化乡村医生素质的业务培训，除日常培训外，大丰区还针对高血压、糖尿病等重点疾病防治，邀请专家对乡村医生进行重点专项培训。同时启动乡村医生“务实进修”项目，挑选优秀乡村医生分批到市人民医院、中医院和精神病防治院脱产进修3个月，目前已有300多名乡村医生完成了培训。培训期间，除在心血管、内分泌、消化、呼吸、中医针灸等科室学习10周外，乡村医生还要参加中医院“村医学中医――师徒结对”学习班，在2周时间内由专家手把手地教授针灸推拿。为吸引更多村民与家庭医生签约，大丰区还鼓励乡村医生在用好“老三件”（诊器、血压器、体温表）的基础上，增加其他检测项目，如血脂、血糖测定，只要考核合格的乡村医生都可以开展。 要探索建立签约服务长效机制，不断筑牢基层医疗‘网底’，发挥村医的健康‘守门人’作用，如何解决乡村医生常年短缺的瓶颈问题？有的基层医疗机构想出了一些好的办法。比如，大中社区卫生服务中心组建了6个健康服务团队，每个团队2 ～ 3人，以中心全科医生为核心，加上返聘的具有执业助理医师资格的退休老村医，既解决了中心人手不足的困难，又保证了团队的整体素质。具体服务流程是，对医保参保对象进行周期性体检、老年人健康体检、预防性体检发现的异常结果，全部由团队医生通知体检对象进行面对面反馈，签订协议，建立健康档案，动员并指导慢性患者参加自我管理小组，对健康指标改善情况进行动态跟踪，对控制不好的症状、指标，转中心专科医师进行干预。 【关键词】乙肝病毒；乙肝肾炎 ；尿蛋白 ；肾活检 乙型肝炎病毒相关性肾炎简称乙肝肾炎。它是乙肝病毒与机体产生的抗体结合形成免疫复合物，在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病。近年国外研究表明，该病不能除外乙肝病毒直接对肾脏的侵犯[1]。临床上乙肝肾炎患者在发病前或发病时，常有乙肝病毒感染或乙肝病史。患者感染乙肝病毒后，血清中可先后出现HBcAb、HBeAb及HBsAb，但这些抗体大都在乙肝病毒感染5个月左右出现，所以乙肝病毒可较长时间处于游离状态，易裂解。这些小分子裂解成分与相应抗体形成分子量相对较小的免疫复合物，可能会逃脱巨噬细胞的吞噬，反复沉积在肾小球毛细血管袢，进而激活补体，造成免疫损伤而发病。1971年Combes首次报道并论证了HBV抗原对某些肾炎的致病作用，引起了各国学者的重视与研究。我国为乙肝高发区，目前在我国HBV感染者约占人群9.75―15%[2]。我国原发性肾小球肾炎的发病率为0.49%，远高于国外报道，有研究显示，可能与我国HBV感染有关[3]。诊断乙肝肾炎，应具备以下3条：①血清HBV抗原阳性；②临床诊断肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③在肾组织活检切片中找到HBV抗原。其中③点为必备条件[4]。因此，在肾小球肾炎病人中，常规做HBsAg检查很有必要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2002年1月-2011年12月的明确诊断为乙肝肾炎的病人103例，男性87例，女性16例；年龄9-69岁，平均年龄32.25±9.78岁；提供乙肝病史者25例（24.27%），乙肝病程1月-18年，平均54.91个月； 1.2 临床表现 表现为肾病综合征者55例（53.40%），慢性肾小球肾炎35例（33.98%），隐匿性肾炎7例（6.80%），急进性肾炎，急性肾炎，急性肾功能不全各2例；合并高血压者31例（30.10%）；查HBV-DNA 96例，阳性64例（66.67%）；免疫球蛋白及补体IgA和IgM变化不大，IgG降低51例（49.52%），升高7例（6.80%）。病理：膜性肾病63例（61.17%），膜增生性肾炎40例（38.84%）。 1.3 方法 所有病例均行肝炎系列、肝功能、肾功能、血清蛋白电泳、血脂、24小时尿蛋白定量、免疫球蛋白检查，部分病人查HBV-DNA，全部行肾组织活检光镜、免疫荧光及免疫组化检查（我院目前仅作HBsAg 和HBcAg，因此就此两项进行比较分析）。 1.4 统计学处理 数据均使用SPSS17.0软件进行分析，结果经卡方检验。 2 结果 2.1 临床表现与免疫荧光的关系 所有病例均符合免疫复合物型肾炎，无论何种临床表现类型都有较强的免疫球蛋白沉积。其中IgG+IgA+IgM同时沉积26例，占25.24%，补体沉积49例，占47.57%。（表1） 2.6 治疗及预后 对HBV-DNA阳性，肝功能正常，尿蛋白大于2g/d的28例患者，使用强的松0.5/kg/d，加用骁悉1.0-1.5/d或爱若华30mg/d， 按肾病综合征治疗时间调整药量，观察1年，并同时加用抗病毒治疗，其中5例因肝功能出现损害而终止治疗，23例治疗后尿蛋白都有不同程度的减少，19例完全缓解。对乙肝病毒HBV-DNA阴性（或未查），尿蛋白大于2g/d的31例患者，使用强的松0.5-0.8mg/kg/d， 4-8周效果不佳时加用骁悉1.0-1.5/d或爱若华30mg/d， 按肾病综合征治疗时间调整药量，观察1年。3例出现乙肝病毒复制而终止治疗，其余28例治疗后尿蛋白都有不同程度的减少，23例完全缓解。所有治疗过程中如伴有高血压或血压不低者加用ACEI和/或ARB，若血压不能达标则加用其他降压药物，并辅以中药治疗。 3 讨论 通过对103例乙肝相关肾炎进行分析，所有病例均符合乙肝相关肾炎的诊断[4]。且103例中病理类型均为膜性肾病或膜增生性肾炎，与肾活检病理诊断标准指导意见一致[5]。结果表明男性明显多于女性，男：女为1：0.18，与报道一致[3]；平均年龄32.25±9.78岁，临床主要表现为肾病综合征，占53.40%，与文献报道一致[6]。临床上能提供乙肝病史者仅25例占24.27%，知晓率低，因此乙型肝炎的诊断率也较低。尿蛋白量与乙肝病毒是否复制、肾组织中乙肝病毒沉积的类型无关。另外肾组织中乙肝病毒沉积的类型与血中病毒是否复制间也无确切的关系。结合文献资料分析，我们体会有几点应引起临床重视：①我国是乙肝病毒感染的高发区，但知晓率低，因此对有肾损害者应常规做乙肝病毒监测；②所有病例有较强的免疫复合物沉积；③治疗：对尿蛋白较多，肝功能正常的患者，如乙肝病毒没有复制，可选用激素或加用免疫抑制剂；如病毒有复制，可选用较小剂量的激素，加用免疫抑制剂，同时抗病毒治疗，上述治疗过程中均应严密监测肝功及HBV-DNA，一旦发现异常，应尽早停药，绝大多数都有较好的效果；④对有肝功损害的患者一般不主张用激素或免疫抑制剂治疗；⑤在血压能耐受情况下，选用ACEI或ARB加强疗效；⑥选用免疫抑制剂时，建议最好选用肝脏副作用小的药物，如骁悉等；中药辅助治疗也很重要。 参考文献： [1] Wen YK，Chen ML，et al. Remission of hepatitis B virus-associated membraneoproliferative glomerulonephritis in a cirrhotic patient after lamivudine therapy[J]. Clinical Nephrology ， 2006， 78（5）： 551-560. [2] 李刚. 病毒性肝炎. 杨绍基主编. 传染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002. 22―41. [3] 张月娥. 陆福明. 乙型肝炎病毒相关性肾炎. 林善锬主编. 当代肾脏病学[M]. 上海：上海科技教育出版社，2001.616-620. [4] 中华内科杂志编委会，乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要.中华内科杂志，1990，29：519-521. [关键词]社区护理管理；健康教育；高血压；防治效果 高血压是继心脑血管疾病、肿瘤之后又一个严重危害人民健康的重要疾病，会引起中风、心脏病、血管瘤和肾衰竭等疾病，高血压可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，具有一定致残率和致死率，高血压主要分为原发性高血压和继发性高血压两种，高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面[1]。我国伴随着经济的发展和快速的工业化进程，人们的生活方式和饮食结构发生了很大的改变，并且随着社会年龄结构逐渐步入老龄化，高血压的患病率呈现快速上升的趋势。目前人们普遍对高血压疾病认识不足，我国整体对高血压的控制率和治疗率均较低[2]，针对此现象该社区开展了社区护理管理式健康教育活动，通过活动开展前有效的组织确保活动能顺利进行，并探讨为期1年的社区护理管理式健康教育活动对高血压防治效果。自2015年6月—2016年5月对400例高血压患者进行1年健康教育干预活动，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 从该院所在社区选取自愿参加对高血压进行护理管理式健康教育活动的1544名中，选取400例符合高血压临床诊断标准的患者为该次研究对象，其中男性221例，女性179例，患者年龄41~75岁，平均年龄（59.6±16.2）岁。纳入标准：在未用抗高血压药情况下，进行临床检查时收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg。若患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压[3]；在社区医院进行过高血压治疗；自愿参加该次健康教育活动，保证参与同时积极配合治疗。排除标准：妊娠期高血压患者，伴有严重急性脏器功能不全和急性冠脉综合症的高血压患者，伴有严重的心功能不全、肝、肾疾病或功能障碍者。入选患者均充分了解该次研究的相关内容，自愿参与并签署知情同意书。 1.2干预内容 具体社区护理管理式健康教育活动内容为：①调研社区护理管理指标，包括对社区居民的健康情况、饮食生活习惯、卫生习惯以及社区卫生条件进行调研评估，并要求医生结合评估对影响社区居民的不良因素和习惯进行监督和提出指导意见，并根据整体护理的理念制定相应护理计划；②开展健康教育，主要内容为：对社区群众进行高血压疾病的概念宣传、以及相应的预防、治疗、护理和康复知识；在开展健康教育活动中针对不同人群要采取分类、多种形式的教育和宣传，如定期向社区高血压患者发放高血压宣传手册，使社区居民能更直观了解高血压疾病，该次社区护理管理式健康教育活动质量目标为，社区群众满意度达到95%以上，对高血压诊断标准知晓率达到50%以上；③要采取规范式管理，对每位参加健康教育活动的高血压患者建立电子管理档案，要定期对社区高血压人群进行上门随访，了解患者的病情发展情况，并为患者组织定期高血压知识讲座，帮助高血压患者了解高血压的发病机制、发病特征提高患者对高血压疾病的认识；④采取对高血压患者进行定期血压检测，及时了解患者的血压变化情况，从而更好地对高血压患者采取防范措施，同时医护人员应与患者进行深入沟通，并根据患者的不同心理状态采取不同的治疗和护理措施，帮助患者克服恐惧和自卑心理，还要求对高血压患者进行相关治疗药物的使用规范和注意事项的介绍。⑤进行行为干预，即控制高盐食物的摄入，减少吸烟、饮酒等不良嗜好、并进行适量的体育锻炼，避免肥胖现象[4]；⑥建立社区家属系统，让患者家属参与到健康护理中，要求医护人员和患者家属多沟通交流，强调家庭在高血压疾病治疗和控制中的重要性。 1.3观察指标 比较患者在进行护理管理式健康教育活动前后血压异常者血压变化情况、高血压治疗率和控制率变化情况以及对高血压诊断标准知晓率变化情况。 1.4统计方法 所得数据录入SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。取95%可信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1社区护理管理式健康教育前后血压数据比较 经过该次健康教育活动，400例高血压患者血压水平收缩压和舒张压均有所下降，与健康教育前差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.2社区护理管理式健康教育前后高血压治疗率和控制率比较 社区居民参加护理管理式健康教育后，高血压的治疗率和控制率均有显著提升，各项数据间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。 2.3社区护理管理式健康教育前后对高血压诊断标准知晓率比较 经相关调查表明，所有参与该次社区护理管理式健康教育活动的400例高血压患者，对高血压诊断标准知晓率从活动前的21.3%（85/400）上升到74.5%（298/400），组间的数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论 目前高血压疾病的发病主要与人群的年龄、生活习惯、食盐程度、体重、遗传和生活、工作环境等因素有关[5]，因此在社区内开展针对高血压的护理管理式健康教育具有很重要的意义，同时要注意社区护理管理工作不同于医院管理工作，其主要作用是预防疾病和保持社区人群的健康，社区护理管理工作应具有连续性，不能进行简单宣传或者治疗后就置之不顾，而且需要社区医护人员主动上门进行服务[6]。该院在所属社区开展为期1年的护理管理式健康教育活动成果显著，400例高血压患者的血压整体水平呈下降趋势，其中收缩压平均下降14.7mmHg，舒张压平均下降4.5mmHg，血压控制率从48.8%上升到81.0%，治疗率从40.3%上升到74.0%，说明在社区内开展针对高血压的护理管理式健康教育活动模式，能有效提高社区人群对高血压的控制率和治疗率，同时有效降低血压异常者收缩压和舒张压。综上所述，社区护理管理式健康教育对高血压防治效果良好，有助于社区高血压患者积极进行治疗和恢复，减少不健康的生活习惯，降低产生高血压疾病的危害因素，从而有效控制高血压疾病，值得在社区内进行推广。 [参考文献] [1]宋克忠，何华,储琳琳,等.社区护理管理式健康教育对高血压防治效果探析[J].医学信息,2012,25(5):29. [2]洪维玲.高血压患者采取社区护理管理式健康教育后对防治效果的评价分析[J].医学信息,2015(1):178-179. [3]薛晓兰.社区护理管理式健康教育对高血压的防治效果[J].大家健康旬刊同，2016,10(5):240. [4]洪维玲.高血压患者采取社区护理管理式健康教育后对防治效果的评价分析[J].医学信息,2015(1):178-179. [5]孙利娅.社区护理管理式健康教育对高血压防治的效果观察[J].中国卫生产业，2017,14(5):44-45. 关键词：居民健康档案；临床治疗；指导作用 居民健康档案是指居民身心健康过程的规范、科学的记录，首先由美国Weed等于1968年提出，目前已经在许多国家和地区试行。2009年12月3日卫生部公布了《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》。居民健康档案包括了病例记录，健康检查记录，保健卡片及个人、家庭一般情况记录，是医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录，对临床诊疗工作具有积极的指导作用。现在我就我在临床工作中所遇到的患者情况及居民健康档案所起到的作用进行分析： 1资料与方法 1.1一般资料 抽取2010年1月～2014年1月我院急诊科患者60例，其中男性36例，女性24例，年龄在10～70岁，平均年龄38.5岁，其中有慢性疾病记录患者12例，无慢性疾病记录患者18例。 1.2方法 依照当时急诊记录情况随机抽取病例，其中30例患者调阅过健康档案，随机抽取30例无调阅健康档案记录的患者作为对照。 2结果 30例调阅居民健康档案的实例患者中患慢性疾病患者12例，其中糖尿病3例、高血压病6例、心脏病3例，由于调阅居民健康档案，诊断及时准确，无1例误诊，无死亡病例出现；30例未调阅居民健康档案的实例患者，当时未能及时作出准确诊断9例，误诊2例，转诊3例，无死亡病例。 3讨论 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的建立，目的在于为居民提供基本的医疗卫生服务，同时为全科医生提供比较详细的信息，其意义重大深远。居民健康档案不仅是临床治疗的参考，还能对临床教学和临床研究提供依据；同时对改善和提高居民健康水平具有很大的积极作用。 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等"六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证[1]。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。 由于居民健康档案详细记录了居民个人的病历信息，可为医生提供患者详细的既往病史资料，因而在患者就诊时可减少许多不必要的麻烦，缩短诊断时间，争取到更大的救治机会。居民健康档案能为临床诊断和治疗提供参考，尤其是在老年患者、慢性疾病患者的救治过程中尤为突出和重要[2]。居民健康档案的建立是医院信息化建设的一部分体现，具有重要的积极作用，必然成为今后医疗发展的一种思路和趋势。 参考资料： [1]周一帆，画宝勇，田庆丰.健康档案在高血压社区管理中的效果[J].郑州大学学报（医学版），2010，1：121-124. [2]鲁玲.健康档案对慢性病防控的作用[J].档案管理，2011，05：18-19. [3]李新伟，黄薇，郭珉江.我国电子健康档案发展现状及对策研究[J].中国医院管理，2011（10）. [4]王新才，陈划生.东莞市农村档案管理现状分析与改进策略[J].档案学通讯，2011（04）. [5]张静，刘晓丹，彭宇阁，等.城市社区卫生服务中心电子健康档案信息化管理现状调查[J]. 护理研究，2011（17）. [6]邓宝瑚.农村居民健康档案死档现象思考[J].兰台世界，2011（04）. [7]谢素菊.档案人员要重视居民健康档案工作[J].科技情报开发与经济，2010（06）. [8]潘炳凯，蔡桂芹.社区居民健康档案的开发与利用[J].中国中医药现代远程教育，2010（02）. [9]张进，王月强.电子健康档案的法律问题及对策建议[J].中国医院管理，2010（01）. [10]李晓伟.居民健康档案管理和利用存在的问题及对策[J].中国医院管理，2009（08）. [11]张家齐，李琳，姜斌，等.某大型企业职工健康档案信息化管理系统的构建与应用[J].中国医院管理，2007（11）. [12]沈清，刘钟明，陈定湾，等.浙江省农民健康体检实施情况分析[J].卫生经济研究，2007（08）. 1核事故与公众健康 人类掌握原子能利用以来，曾多次遇到核危机和灾难性核事故。二战时期的广岛、长崎核弹爆炸给两座城市带来的灾难至今还影响着当地居民的身心健康。美国三里岛核电站危机给周围居民带来长期的心理影响，紧张相关的高血压、心血管系统变化等各种症状在事故当年三里岛附近居民流行病调查中有显着表现，甚至在5年后，都有许多亚临床慢性紧张综合征的报道，其中暴力倾向的症状最为明显。1986年4月的切尔诺贝利核电站爆炸造成32名工人和救灾人员当场死亡，绿色和平组织认为该事故导致近10万人直接或间接死亡，数百万人长期受到放射性污染的影响，超过三里岛核电站事故65000倍的核污染给方圆6万平方千米带来长期的公众健康影响。儿童甲状腺癌激增，白血病、淋巴瘤发病率增加0等各种辐射相关疾病给当地居民健康带来巨大威胁。事故也给当地公众带来更为深远的心理影响，在事故4年后的调查中发现，5%的成年人观察到明显的心血管系统改变，50%的人抱怨有胸痛症状，一半以上的成年人不能确定自己是否正遭受辐射相关疾病，核电站废物清理人员出现工作变动频繁、孤僻、家庭不稳定、离婚、酗酒等精神压力相关的心理学改变。近期的日本福岛核危机已经给当地居民造成严重的健康威胁，短期内的放射病爆发和长期的癌症发病率增加以及今后长时间的公众心理健康影响难以估量。 我国没有发生过引发公众恐慌的核事故灾难，除了原子弹试爆工作人员遭受核辐射事件相对较为严重，其他一些均为小范围影响的事故。例如，2007年4月份的天津大港油田钻井平台放射源暴露事件造成81人受照剂量在1mSv以下的核事故，北京协和医学院放射医学研究所作为国家放射病救治第一临床部参与救援，事故伤员涉及较多但剂量较小，没有形成辐射损伤；尽管如此，当事人及家属存在普遍的恐慌心理，受照人员出现不同程度的心理反应：胃肠不适，恶心、呕吐等。造成社会心理影响较大。不管是直接的核辐射危害还是广泛的社会心理学效应都需要规范科学的核应急方案和公共教育政策。 2核事故与医学心理学 医学心理学反映了心理行为与健康和疾病的关系，在突发性核事故引发的社会心理变化给公众带来许有临床表现的灾后综合征等健康问题。亚临床的慢性紧张综合征、机制未明确的心血管系统的变化都在事故后公众健康中产生长远的影响。 核事故最初引发的社会心理反应就是恐慌。产生恐慌的因素很多：对核辐射相关知识的缺乏；缺乏自信的逃离引发群体效应；多数人第一反应是对广岛、长崎原子弹爆炸和切尔诺贝利核事故的印象；信息传播速度快而相关专家没有统一的指导意见；政府报道信息的不透明；媒体过多的报道；对污染地区人和物的歧视排斥等68。恐慌、挫败、绝望等心理行为引起神经系统和内分泌系统的紊乱进而表现为临床的各种全身不适症状。长期精神紧张还会诱发各种疾病和行为失控。 医学心理学的身体和心理表现是相互转化相互影响的，各种全身不适等紧张相关症状引起不良的心理反应，公众往往会出现自己是否遭受核辐射危害的担心，产生焦虑、紧张、恐惧等情绪形成恶性循环。因此，这种心理和身体的相互影响是长久的，例如，在25年后的切尔诺贝利核电站事故回顾调查表明公众心理健康问题仍面临挑战。做好公众教育和应急政策，才能减少事故后的公众心理健康影响和救援压力。 3核事故医学心理学与应急政策制定 3.1核辐射相关知识的普及和培训公共核辐射安全知识的教育和培训不仅能够提高公众在核事故应急中的自我保护能力，也能减少社会心理恐慌，降低灾后公众心理健康问题。在突发事故中的第一救援者并非政府救援，往往是受害者相互救援起主导作用，正确核安全常识能够提高灾区自救效率和能力，减少对和污染地区人或物的恐惧排斥。旅馆拒绝污染区逃出人群投宿和汽车、飞机等交通运输拒绝运载污染区的受害者等现象在1987年巴西的放射性污染事故、1986年的切尔诺贝利核电站事故、1999年的日本核事故等中都有报道69。信息的不透明和公众核辐射相关知识的匮乏加大了核事故中的地区动乱。因此，核辐射相关知识的公众教育和核事故安全自救培训是政府进行核应急的基本政策之一，这也是保障其他核事故应急程序的有效执行的基本条件。 3.2心理疏导配合医疗救援心理救援和医疗救援在核事故应急中同样重要，不仅是核污染地区受害者，还有作为主动接受污染的一线救援者的心理疏导工作对医学应急起到辅助和促进作用。专门的心理医师的心理咨询或疏导可以预防短期的社会心理恐慌效应，同时也能有效控制公众长期的焦虑、烦躁、全身不适等紧张相关的灾后综合征。 3.3完善核事故应急程序完善的核事故应急程序可以减少核危机给公众带来的医学心理学影响。完善的应急程序包括专家的统一指导意见、媒体适度正确的报道、成熟的救援经验准则、快速高效的救援方案。 首先，核事故救援涉及核物理、辐射防护、放射医学、救援医学、社会心理学等多个学科领域。媒体引导的专家意见对公众救援行为和事故应急起到很大的指导作用，但不同领域的专家在共同研讨之前给出的意见很容易出现错误的引导，导致专家意见的不统一，公众对政府的不信任，例如，福岛核事故后的碘盐抢购事件就是公众核辐射知识的匮乏和专家错误的指导建议引起的。其次，现代社会的信息多元化，高速的信息传递给媒体的信息传播也带来一定的隐患：过多的关于破坏、死亡等报道引起社会心理的低落、担忧和恐慌，加剧了公众的恐惧心理。最后，政府各部门的工作效率、顺畅的工作衔接、医学救援和心理救援的联动效率是确保救援方案高效执行的客观条件。 考虑到医学心理学作用和社会心理学影响，公共救援策略至少应该包括三个阶段：紧急响应期、早期应急期和恢复期。 紧急响应期（事故发生后48h内）：策划启动紧急救援方案；指导公众进行核安全防护；劝阻人群的危险行为；安顿幸存者；心理疏导工作的开展；受害人群的医疗分类；组织公众自救；救援人员的医学和心理援助（职业安全的防护）。 早期应急期（48h至1个月）：保证公众信息畅通和政府工作的透明；听取公众的质疑和反馈意见；继续提供医学和心理援助；帮助家庭重聚；重建地区管理秩序；关注灾后心理病变。 恢复期（1个月至1年）：主要解决公众心理健康和医学心理学影响形成的灾后压力综合征。突发灾难中多数人能投入自发救援和自救工作，但在早期救援结束后却陷入各种精神或心理疾病中，表现为精神的突发失常、情绪紊乱、全身不适、高血压、士气低落、各种压力引起的疾病困扰、失眠、孤僻内向，其主要原因是灾难场景的记忆、亲人的逝去、自身的伤残、经济的损失、家乡的迁移、责任过失引起的自责等。多数受灾者会把心理影响反映给提供他第一救援的救援人员，医学和心理后期援助应结合灾后人群的社会关系进行。同时，心理干预也需注意受害者隐私的保护以避免引起相反的效果。其次，对于生活信心的恢复，媒体应给予更多的重建家园和患者救治的信息传播，组织悼念的仪式和典礼可以更大程度地释放对失去亲人的回忆和痛苦压力。 4小结